AGENZIA D’AFFARI	
S.C.I.A. - Segnalazione Certificata di Inizio Attività	

AL COMUNE DI __________________________	Cod. ISTAT |_|_|_|_|_|_|

...l... sottoscritt...:
Cognome _________________________ Nome ________________ C.F.|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _
	Via o .... _______________________________________ n. __________ C.A.P. _________

	in qualità di titolare dell’omonima impresa individuale:
PARTITA IVA (se già iscritto) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia ___________________
Via o ... ___________________________________ N. ________ C.A.P. __________ __________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ______________________________; n. REA ________________

in qualità di:
	 legale rappresentante della società
C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|	P. IVA (solo se diversa dal C.F.) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
denominazione e ragione sociale _______________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________________________ Provincia ___________________
Via o ... ___________________________________ N. ______ C.A.P. __________ ____________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ______________________________; n. REA ________________

S E G N A L A
DI INIZIARE LA SEGUENTE ATTIVITÀ DI AGENZIA D’AFFARI:
q AGENZIA DI PUBBLICITÀ
q AGENZIA DI DISBRIGO PRAT. AMMINISTRATIVE
q AGENZIA TEATRALE
q AGENZIA DI SPEDIZIONE E TRASPORTI
q AGENZIA DI VENDITA SU PROCURA DI AUTOVEICOLI USATI
q AGENZIA DI ONORANZE FUNEBRI
q AGENZIA DI INFORMAZIONI A SCOPO DIVULGATIVO
q AGENZIA DI  ESPOSIZIONE, MOSTRE E FIERE CAMPIONARIE
q AGENZIA DI INTERMEDIAZIONE NELLA VENDITA DI OGGETTI USATI
q AGENZIA DI …….……………………………………..………………………..

a seguito:
 Sez. 1 	NUOVA APERTURA 
 Sez. 2 	TRASFERIMENTO DI SEDE

Sezione 1	NUOVA APERTURA

INDIRIZZO DEI LOCALI
	Via o .... ______________________________________________        N.	___________

Sezione 2	TRASFERIMENTO DI SEDE

DAI LOCALI SITI IN
	Via o .... ______________________________________________        N.	___________
AI LOCALI SITI IN
	Via o .... ______________________________________________        N.	___________

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE   E' STATO COMPILATO ANCHE:

 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE 	 ALLEGATO A

Ai sensi dell’art. 6 comma 1 e dell’art. 45 comma 2 del D.Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente SCIA:

                                                         @                                                         .

	Firma

Data …………………………	…………………………………………………….

	QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)

- consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art.75, del medesimo decreto;
- consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni;

D I C H I A R A: 

	1.	 	di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività (T.U.L.P.S.  R.D. 773/1931);
2.		il rispetto degli obblighi di cui all’art. 12 del TULPS (istruzione dei figli);
3.		che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575” (antimafia);
4.		che intende applicare le tariffe riportate nell’allegata tabella delle operazioni che sarà esposta in modo 	visibile nell’esercizio, unitamente alla copia della presente segnalazione;
5.		che in sua mancanza sarà rappresentat…:
1. dal… sig…. _______________________________________________ C.F._________________________
nat... a ______________________________ il ___/___/____ residente a _____________________________ 
in ____________________________________________  ___________________________;
2. dal… sig…. _______________________________________________ C.F._________________________
nat... a ______________________________ il ___/___/____ residente a _____________________________ 
in ____________________________________________  ___________________________;
che compilano l'ALLEGATO B.

- RELATIVAMENTE AI LOCALI SEDE DELL'ATTIVITÀ:	
 che i locali, così come rappresentati nell’allegata planimetria in scala 1:100 indicante la ripartizione tecnico funzionale degli spazi, sono così censiti al NCEU:	
dati
catastali	categoria	classe	sezione	foglio	mappale	subalterno	

 che sono conformi alla normativa vigente in materia urbanistico-edilizia, igienico sanitaria e di sicurezza per l’utilizzazione richiesta;
 che sono stati rispettati i regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria;
 che l’ultimo intervento edilizio è stato realizzato in conformità al seguente titolo edilizio:
 Concessione  	 Autorizzazione edilizia 	 Permesso di costruire
 DIA-dichiarazione inizio attività	 SCIA-Segnalazione Certificata Inizio Attività	 Comunicazione attività libera

Nr. SPEC. o PROT. _____________________  del  ____________________
(precisare obbligatoriamente gli estremi e la tipologia dell’atto abilitativo)
 che gli immobili sono agibili a seguito del rilascio del certificato di Agibilità n._____________ del ____________
oppure, in alternativa,
 allega asseverazione a firma di tecnico abilitato, corredata dai relativi elaborati tecnici.

	FIRMA
Data ________________________	________________________________________
 ALLEGA: 

 fotocopia del documento di identità; 
 copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari);
 registro delle operazioni per la vidimazione;
 tabella delle tariffe;

- ALLEGATO A -
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. 252/1998
(Ad esclusione di chi ha compilato il QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE, devono compilare questo quadro: tutti gli altri componenti il Consiglio di Amministrazione in caso di SRL e SPA; tutti gli altri soci in caso di SNC; gli altri soci accomandatari in caso di SAS- Nel caso i soci siano più di 3, duplicare il presente ALLEGATO A)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)

DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)

- che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n.575” (antimafia)
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art.75, del medesimo decreto.

DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(Allegare la fotocopia del doc. di identità)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)

DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)

- che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n.575” (antimafia)
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art.75, del medesimo decreto.

DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(Allegare la fotocopia del doc. di identità)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________
in qualità di _____________________________________________ della società (indicare la carica posseduta)

DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)

- che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n.575” (antimafia)
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art.75, del medesimo decreto.

DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(Allegare la fotocopia del doc. di identità)

-	ALLEGATO B -

DICHIARAZIONI DEI RAPPRESENTANTI NOMINATI

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________

DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)

-	di accettare la nomina a rappresentante;
-	di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività (T.U.L.P.S.  R.D. 773/1931);
-	il rispetto degli obblighi di cui all’art. 12 del TULPS (istruzione dei figli);
-	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della legge 31.5.1965, n. 575” (antimafia);
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art.75, del medesimo decreto.

DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(Allegare la fotocopia del doc. di identità)

Cognome ___________________________ Nome ________________ C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data di nascita ____ / ____/ ____ Cittadinanza __________________________ Sesso:   M     F 
Luogo di nascita: 	Stato _________ Provincia _________ Comune  ____________________________________
Residenza:	Provincia  _______________________ Comune ____________________________________
	Via o .... ________________________________________ n. ___________ C.A.P. _________

DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione)

-	di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell’attività (T.U.L.P.S.  R.D. 773/1931);
-	il rispetto degli obblighi di cui all’art. 12 del TULPS (istruzione dei figli);
-	che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della legge 31.5.1965, n. 575” (antimafia);
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art.75, del medesimo decreto.

DATA __________________	FIRMA leggibile, ______________________________
	(Allegare la fotocopia del doc. di identità)

TABELLA  DELLE   OPERAZIONI E DELLE TARIFFE

praticate nell’agenzia d’affari di _________________________________________

DESCRIZIONE OPERAZIONI
	TARIFFA	

		

		

		

		

		

		

		

		

data ___________________

	firma del titolare
	____________________________________